La alimentación es el proceso por el cual los organismos obtienen e incorporan alimentos o nutrientes para sus funciones vitales, tales como el crecimiento y la reproducción, y es el principal responsable de mantener la temperatura corporal, a través del sistema digestivo, porque produce enzimas que actúan en la descomposición de alimentos calóricos.

Con el ajetreo de la vida diaria, la preferencia por una alimentación más rápida y práctica es cada vez más frecuente, y, para muchos en la actualidad, alimentarse es sinónimo de consumir productos industrializados y alimentos envasados, semi listos, con mucha sal, aditivos, grasa y azúcar. Consecuentemente, la presencia de estos aditivos y contaminantes de origen químico o bacteriológico, además de la gran cantidad de antígenos alimentarios, pueden fácilmente explicar la elevada frecuencia de reacciones adversas a los alimentos. No se sabe ciertamente la verdadera incidencia de estas reacciones, que pueden recibir denominaciones como: reacción adversa a los alimentos, alergia alimentaria, hipersensibilidad a los alimentos e intolerancia alimentaria (Bricks, 1994).

¿Qué es la intolerancia alimentaria?

Hay muchas definiciones de intolerancia alimentaria y varían entre: cualquier reacción adversa a los alimentos de carácter no inmunológico; incapacidad de digerir completamente carbohidratos (principalmente disacáridos), de los cuales, la lactosa es el más importante; reacción de hipersensibilidad del tipo III (reacción inmune tardía mediada por IgG) o, inclusive, como respuesta del organismo a la ingesta de determinados alimentos, con lo cual, el organismo tiene dificultad de digerir o metabolizar, o es incapaz de absorber algunos nutrientes, lo que resulta en un malestar extremo, el cual puede estar asociado a varios síntomas (Bricks, 1994; Dreborg, 2015). Esto se debe a la falta de las enzimas necesarias para la digestión y absorción adecuadas de un determinado alimento, lo que acaba activando el sistema inmunológico, que actúa contra estos productos.

Se cree que la prevalencia de la intolerancia alimentaria en la población general es del 5 % al 20 %; no obstante, debido a datos insuficientes o subdiagnóstico, la verdadera prevalencia continúa siendo desconocida (Priedite et al, 2014).

La mayor parte de estas reacciones adversas son consecuencia de contaminación, reacciones farmacológicas, tóxicas, metabólicas, neuropsicológicas o por factores no inmunológicos; no obstante, no se las trata como alergia alimentaria, sino como intolerancia (Ferguson, 1992; Burks; Sampson, 1992; Walker, 1992).

Existen diferentes factores que pueden alterar la funcionalidad del sistema inmune o la permeabilidad intestinal (como por ejemplo, estrés, infecciones, antibióticos o uso excesivo de antiinflamatorios), lo cual aumenta la probabilidad de presentar reacciones de intolerancia alimentaria. 

Se sugiere que el aumento de la permeabilidad del intestino puede causar la intolerancia mediada por IgG, lo que permite que sustancias alimentarias accedan a la circulación y activen la producción de IgG específica para proteínas de alimentos (Beyer; Teuber, 2005). Una mayor producción de IgG específica para alimentos está asociada a la producción disminuida de anticuerpos de citocinas antiinflamatorias, como IL-10 y TGFb1, implicadas en el síndrome de intestino irritable (Sentsova et al, 2014). Este tipo de intolerancia está relacionado con diversos síntomas no específicos, desde erupciones cutáneas, urticarias, asma, calambres abdominales, diarrea e inclusive manifestaciones neurológicas, como jaquecas (Collard, 2010; Guo et al, 2012; Kumar et al, 2013; Gaus; Kumar, 2013). 

Las intolerancias alimentarias pueden ocurrir a partir de diversos alimentos, pero las que se informan con mayor frecuencia son: intolerancia al gluten e intolerancia a la lactosa.

Entienda la intolerancia al gluten

El gluten es una mezcla de proteínas prolaminas (proteínas de almacenamiento vegetales con una elevada cantidad de prolina, que se encuentran en las semillas de algunos cereales) están presentes principalmente en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. Las proteínas del gluten son altamente resistentes a la descomposición (hidrólisis) mediada por enzimas del tracto gastrointestinal. De esta forma, la intolerancia es causada por la incapacidad del intestino delgado de digerir estas proteínas (Balakireva; Zamyatnin, 2016). Esto hace que el intestino se inflame, lo que causa dolor y otros trastornos digestivos.

Actualmente, existen varias formas de prevenir los síntomas y las más comunes son la dieta sin gluten, que comprobó su eficacia, la terapia enzimática y programas de prevención, como sustituir la harina de trigo por la harina de garbanzo o por productos con harina de maíz. Asimismo, se debe verificar las etiquetas de productos con la indicación “sin gluten” y leer siempre la composición de los productos adquiridos, que pueden contener rastros de gluten, aunque parezca imposible. 

Entienda la intolerancia a la lactosa

La lactosa es el azúcar que se encuentra en la leche. Este azúcar se descompone (hidrólisis) en el intestino por la enzima lactasa, en dos partes menores; la galactosa y la glucosa. De esta manera, estas moléculas se conviertan en energía para nuestro organismo.

La lactosa puede no ser metabolizada por el sistema digestivo cuando se produce una disminución en la capacidad de hidrólisis, es decir, disminución de la actividad de la enzima lactasa en la mucosa del intestino delgado, lo que caracteriza a la intolerancia a la lactosa (Sahi, 1994).

La leche y los productos derivados son la única fuente de lactosa en la dieta. La lactosa de productos lácteos debe ser digerida para su utilización por las células intestinales; sin este proceso de hidrólisis o digestión, la lactosa produce un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, náusea, flatulencia y diarrea, que se dan debido a la ingesta de alimentos que contienen lactosa. La intensidad de los síntomas varía, en función de la cantidad de lactosa ingerida, y aumenta con el pasar de los años.

Cuando el desequilibrio entre la cantidad de la enzima lactasa presente en la mucosa intestinal y la cantidad de lactosa ingerida que llega al tracto digestivo (el exceso de lactosa no digerida permanece en el lumen de la mucosa intestinal) provoca las alteraciones características del cuadro clínico, se puede hablar de intolerancia a la lactosa (Rosado, 2016).

Para la prevención de los síntomas, se recomienda evitar temporariamente la leche y productos lácteos en la dieta, no ingerir nada que contenga cantidades elevadas de lactosa e ingerir bebidas vegetales de arroz, soja o avena, que son un buen sustituto de la leche. Las mayores concentraciones de lactosa se encuentran en la leche y los helados, mientras que los quesos generalmente contienen cantidades menores; lea siempre la composición de los productos adquiridos, lo cual puede no ser tan sencillo, debido a la presencia de alimentos con lactosa no identificada en su composición (Matthews et al, 2005). 

Sin embargo, se debe evitar la exclusión total y definitiva de la lactosa de la dieta, porque puede afectar la nutrición de calcio, fósforo y vitaminas, y estar asociada con la disminución de la densidad mineral ósea y fracturas (Di Stefano et al, 2002). La mayoría de las personas intolerantes a la lactosa puede ingerir 12 g diarios de lactosa (equivalentes a un vaso de leche) sin presentar síntomas adversos (Vonk et al, 2003). El consumo de productos lácteos sin lactosa ayuda a garantizar la ingesta de calcio.

¿Qué tipo de examen debo realizar para saber si soy intolerante a algún alimento?

El diagnóstico de intolerancia alimentaria generalmente no es directo y requiere una comprensión de la presentación de manifestaciones clínicas, incluida la gravedad y el momento de inicio de los síntomas. Debido a una sintomatología no específica, el hecho de no poder ser detectadas en las pruebas dérmicas y no presentar una respuesta de causa-efecto rápida, las intolerancias alimentarias son aún más difíciles de detectar. Debido a que existen diferentes mecanismos de intolerancia alimentaria, los cuales varían de farmacológicos a deficiencias enzimáticas (por ejemplo, absorción de lactosa) y funcionamiento gastrointestinal no específico, su diagnóstico puede ser aún más complicado.

Con el avance de la ciencia y los exámenes de innovación podemos analizar los principales alimentos que desencadenan algún tipo de reacción adversa, con el examen A200. La identificación del perfil de intolerancia alimentaria por medio de estos exámenes, que evalúan los principales alimentos relacionados con este tipo de reacción, garantiza una mejor orientación en la conducta clínica y, consecuentemente, en el tratamiento del paciente.

¿Cuáles son los síntomas de intolerancia alimentaria?

Las intolerancias alimentarias, de un modo general, pueden estar asociadas a síntomas posteriores al consumo recurrente de algún alimento específico. Entre algunos síntomas comunes de la intolerancia alimentaria, se incluye: 

• diarrea
• constipación
• dolor de estómago
• sensación de barriga hinchada
• reflujo gástrico
• gases 
• intestino irritable
• dolores musculares y articulares
• fatiga
• dolores de cabeza
• infecciones en la piel. 

Eliminar de la dieta los alimentos que causan la intolerancia mejora significativamente los síntomas (Arroyave et al, 2007; Wilders et al, 2008; Guo et al, 2012; Kumar et al, 2013). 

¿Qué es la alergia alimentaria?

La alergia alimentaria es una reacción inmunológica desencadenada inmediatamente después de la ingesta de un determinado alimento, inclusive en pequeñas cantidades. La principal causa es la producción de anticuerpos de inmunoglobulina E (IgE), la cual se conoce como reacción de hipersensibilidad tipo I. La alergia alimentaria se da cuando el sistema inmunológico reacciona de manera exagerada a sustancias generalmente inofensivas, denominadas alérgenos o desencadenantes.  

Son comunes los casos de intolerancia alimentaria (como la intolerancia a la lactosa y al gluten); en cambio, los casos de alergia alimentaria son más raros. Se estima que la alergia alimentaria afecta aproximadamente del 6 % al 8 % de los niños menores de tres años; los pacientes con otras enfermedades alérgicas presentan una mayor incidencia de alergia alimentaria, ya que se la puede encontrar en el 38 % de los niños con dermatitis atópica y en el 5 % de los niños con asma, e inclusive en el 3 % de los adultos.

Se informaron factores como la predisposición genética, implicados en la patogénesis de la alergia alimentaria. Estudios indican que entre un 50 % y un 70 % de los pacientes con alergia alimentaria poseen historia familiar de alergia. Se calcula que, si al menos uno de los padres presenta alergia alimentaria, la probabilidad de tener hijos alérgicos es del 75 %. 

¿Qué tipos de alergias alimentarias existen?

– Alergias alimentarias no mediadas por IgE: También existen las alergias alimentarias no mediadas por IgE, las cuales afectan principalmente el tracto respiratorio. Se cree que las células T específicas de alérgenos están relacionadas en la etiología de síndromes, inducidas por proteínas alimentarias, como la enterocolitis, la proctocolitis y la enteropatía. Estas patologías afectan principalmente a bebés y niños alérgicos a la leche de vaca y, generalmente cesan entre el primero año y los cinco años. Debido a la falta de pruebas de diagnóstico, su prevalencia permanece incierta. 

– Alergia alimentaria mediada por IgE: Se conoce otro tipo de alergia alimentaria, provocada por una vía mixta, caracterizada por vías dependientes e independientes de IgE. Provoca manifestaciones atópicas derivadas de factores independientes de IgE, como dermatitis atópicas, que se asocian a la alergia alimentaria tardía (los síntomas aparecen de 6 a 48 horas después de la ingesta del alimento), y es provocada por la acción de las células T helper 2 (TH2) y trastornos gastrointestinales eosinofílicos, provocados por la infiltración de eosinófilos en los tejidos.  

Los síntomas de la alergia alimentaria pueden ocurrir inmediatamente después de la ingesta de un determinado alimento y pueden afectar diferentes sistemas del organismo, como la piel, el tracto gastrointestinal y el sistema cardiovascular y respiratorio.  Los síntomas incluyen dolor abdominal, náuseas/vómitos, ronquera, urticaria, erupciones cutáneas, picazón, hinchazón de boca, labios, ojos, lengua y garganta, dificultad para tragar, nariz congestionada, falta de aire e, inclusive, síntomas más graves como anafilaxia y colapso cardiovascular. 

Entre los síntomas más comunes para alergias alimentarias mediadas por IgE, se incluye prurito, urticaria, angioedema, dolor abdominal, vómito, sibilancias e hipotensión. En cambio, los casos de alergia alimentaria mixta difieren conforme su asociación. Los casos asociados con dermatitis atópica presentan un empeoramiento del cuadro de dermatitis; en cambio, los casos de alergia de esofagitis eosinofílica pueden presentar vómitos, alteraciones de crecimiento, disfagia y acidez, y, en relación con otros desórdenes gastrointestinales eosinofílicos, varían conforme la región y la afección gastrointestinal. Los casos de alergias alimentarias no mediadas por IgE pueden presentar síntomas como vómitos graves, en caso de exposición intermitente, diarrea y dificultad de mejoría, en caso de exposición crónica, sangrado rectal y esteatorrea por mala absorción. 

¿Cómo diagnosticar una alergia alimentaria?

El diagnóstico de alergia alimentaria se lleva a cabo mediante el análisis de los síntomas, teniendo en cuenta la descripción del paciente y las señales presentadas. Generalmente, se realizan algunas pruebas para ayudar con el diagnóstico final:

• Pruebas cutáneas: Cuando se realizan de manera aislada, no confirman el diagnóstico de alergia alimentaria. Solo detectan la presencia de anticuerpos IgE específicos para determinados alimentos, lo cual demuestra sensibilización. Es una prueba muy utilizada en pacientes con alergia a la leche mediada por IgE. Aproximadamente un tercio de los pacientes con dermatitis atópica presentan alergia a la leche de vaca y aproximadamente un 50 % de los lactantes alérgicos a la leche presentan dermatitis atópica. A pesar de poder generar falsos positivos (hasta un 24 % de falsos positivos) en niños con dermatitis atópica, los resultados de falso negativo no son comunes. 

• Dosificación de IgE específico: Realiza una dosificación de anticuerpos IgE específicos para alimentos sospechosos. La prueba revela la presencia/ausencia de IgE para determinados alimentos. No indican necesariamente que la ingesta provoca reacciones clínicas. No obstante, los resultados negativos son muy valiosos, ya que, debido a su alta sensibilidad, se necesita aproximadamente el 95 % para excluir reacciones mediadas por IgE. No obstante, un resultado positivo está asociado a reacciones clínicas verdaderas solamente en un 50 % de las veces.

• RAST (radioallergosorbent test)  y ensayos semicuantitativos in vitro: Ofrecen indicios de alergia alimentar mediada por IgE. La metodología por inmuno enzima fluorescente (CAP-system) es la más indicada para los casos de alergia alimentaria sintomática. El resultado del análisis de los niveles cuantitativos de IgE específicos aumentó considerablemente el valor predictivo positivo y eliminó la necesidad de realizar pruebas de provocación oral en aproximadamente el 50 % de los casos. 

• Dieta de exclusión: Con base en el análisis del historial médico y del examen físico sugestivo de alergia alimentaria, cuando se identifica el alimento sospechoso, se lo elimina de la dieta. Después de 2-6 semanas de eliminación del alimento, los síntomas pueden desaparecer o no. No obstante, una respuesta clínica favorable a una dieta de eliminación no presenta una buena confiabilidad, y puede ser solo una coincidencia. Se utiliza también para los casos de alergia alimentaria no mediada por IgE. 

• Pruebas de provocación oral: Cuando las señales y los síntomas desaparecen después de la eliminación. En caso de que desaparezcan, se sugiere una prueba de provocación oral para confirmar el diagnóstico del alimento sospechoso. La prueba consiste en la administración del mismo alimento al paciente, y el resultado se considera positivo si reaparecen los síntomas. Se indican para la comprobación diagnóstica o para constatar si el paciente ya se volvió tolerante al alimento, y son contraindicadas en caso de historial de reacción anafilática grave. Para la realización de la prueba, se necesita acompañamiento médico especializado. Se utiliza también para los casos de alergia alimentaria no mediada por IgE.

• Biópsia esofágica/gastrointestinal: Se utiliza para los casos de sospecha de alergia alimentaria mixta, relacionada a trastornos gastrointestinales eosinofílicos, provocados por la infiltración de eosinófilos en los tejidos. Se realiza después de un período de 2 a 3 meses de inhibidores de la bomba de proteínas para eliminar el reflujo gastroesofágico como posible causa. 

• Biopsia de yeyuno: Se utiliza para los casos de síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias. Busca detectar atrofia de las vellosidades e hiperplasia de la cripta. 

¿Cómo tratar la alergia alimentaria?

Hasta el momento, no existe un tratamiento definitivo para la alergia alimentaria, y el estándar de cuidados es la eliminación de los alérgenos y el tratamiento de reacciones sistémicas con adrenalina. 

La adrenalina actúa revirtiendo edemas, urticaria, broncoespasmos, hipotensión y síntomas gastrointestinales en minutos, y es más eficaz en tratamientos precoces (después de 6 minutos de exposición), siendo la respuesta precoz el factor principal en la prevención de muerte por anafilaxia. Se calcula que entre el 1 % y el 20 % de las personas que presentan alergia alimentaria pueden presentar una reacción bifásica, en la que se da una recurrencia de los síntomas pocas horas después del tratamiento inicial con adrenalina. Se cree que una primera dosis tardía o insuficiente de adrenalina puede aumentar el riesgo de una reacción bifásica. 

Otros medicamentos, como los antihistamínicos o bloqueadores específicos de receptores H1, se utilizan para tratar síntomas localizados de alergia alimentaria. En cambio, los síntomas gastrointestinales pueden tratarse con bloqueadores de los receptores H2. Sin embargo, los medicamentos disponibles tratan únicamente los síntomas y no la causa de las alergias alimentarias. 

 La inmunoterapia desensibilizante consiste en la administración sublingual, oral o dérmica de un extracto del alérgeno. Representa un importante progreso en el tratamiento de la alergia alimentaria. 

Las dosis diarias del alérgeno comienzan en el rango de miligramos y aumentan gradualmente por un período de días o semanas. Un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego evaluó la inmunoterapia desensibilizante sublingual en 40 individuos con alergia al maní, con una respuesta definida para tolerar una dosis de 5 g de polvo de maní o un aumento de 10 veces la dosis inicial. Después de 44 semanas, el 70 % de los 20 individuos en tratamiento aumentó la dosificación tolerada de 3,5 mg a 496 mg (lo que equivale a aproximadamente dos maníes). 

La inmunoterapia oral es un tratamiento prometedor que permite que la mayoría de los niños con alergia alimentaria puedan ser desensibilizados a cantidades considerables de alimentos alergénicos. Debido a las dosis superiores de alérgenos utilizadas en la inmunoterapia oral, en comparación con las demás, los pacientes pueden ser desensibilizados no solamente para evitar una reacción que presente un riesgo de vida por exposición accidental, sino también para poder consumir cantidades determinadas de los alimentos alergénicos. 

La comprensión del mecanismo de los procesos moleculares implicados en la sensibilización de los individuos propició el desarrollo de anticuerpos monoclonales como agentes terapéuticos para ayudar en el bloqueo de la sensibilización. Resultados prometedores indican que la inmunoterapia oral junto con anticuerpos monoclonales puede permitir que el sistema inmunológico quede desensibilizado a alérgenos alimentarios de una manera más rápida y segura que solamente con la inmunoterapia oral. Sin embargo, se están realizando ensayos clínicos adicionales para confirmar la seguridad y eficacia de los anticuerpos monoclonales, optimizar las dosis de mantenimiento y evaluar la sustentabilidad de la desensibilización o el establecimiento de tolerancia.

Ante cualquier sospecha de intolerancia alimentaria o alergia alimentaria, busque un médico especializado para que la clínica se evalúe correctamente y, de esta forma, se pueda establecer un tratamiento eficaz. 

¿Cuáles son las diferencias entre la alergia y la intolerancia alimentaria?

La alergia alimentaria es una hipersensibilidad que desarrollamos a algunos alimentos, la cual es mediada por las inmunoglobulinas de clase E (más conocidas como IgE) que desencadenan reacciones inmediatas (denominadas reacciones de hipersensibilidad tipo I) con posible involucramiento de mucosa, piel, vías aéreas, tracto intestinal y sistema vascular. La alergia alimentaria primaria se basa en la sensibilización (precoz) de IgE contra proteínas de animales (por ejemplo, la leche de vaca o los huevos de gallina), o proteínas vegetales (por ejemplo, maní, avellana o trigo). En el caso de alergias alimentarias secundarias, la IgE contra proteínas del polen (por ejemplo, el abedul) reacciona a proteínas alimentarias relacionadas a nivel estructural (con reacciones cruzadas a frutos con carozo, por ejemplo). 

La alergia alimentaria ocurre cuando el organismo busca defenderse contra la entrada de ciertos alimentos, inclusive en pequeñas cantidades. Al identificarlos como un cuerpo extraño, el organismo produce anticuerpos para su defensa. 

Las alergias alimentarias generalmente aparecen cuando el paciente todavía es muy joven. Sin embargo, las intolerancias pueden aparecer en cualquier momento, a partir de la dificultad de digestión de un determinado alimento, con mayor frecuencia a medida que envejecemos.

Sobre el Grupo SYNLAB
El Grupo SYNLAB es líder en la prestación de servicios de diagnóstico médico en Europa, y ofrece una gama completa de servicios de análisis clínico de laboratorio a pacientes, profesionales de la salud, clínicas y la industria farmacéutica. Proveniente de la fusión de Labco con SYNLAB, el nuevo Grupo SYNLAB es el líder europeo indiscutible en servicios de laboratorio médico.

Referências:

• Zopf Y, Baenkler HW, Silbermann A, Hahn EG, Raithel M. The differential diagnosis of food intolerance. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 359–69.
• Turnbull, J.L.; Adams, H.N.; Gorard, D.A. Review article: The diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Aliment. Pharmacol. Ther. 2015, 41, 3–25. 
• Lomer, M.C. Review article: The aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance. Aliment. Pharmacol. Ther. 2015, 41, 262–275.
• Ferguson A. Definitions and diagnosis of food intolerance and food allergy: consensus and controversy. J. Pediatr, 121:S7-11, 1992.
• Martin Esteban M. Adverse food reactions in childhood: concept, importance and present problems. J. Pediatr, 121:S1-3, 1992.
• Priedite V, Nikiforenko J, Kurjanev N, Kroica J. Antigen Specific IgG4 in Patients with Gastrointestinal Complaints. Brit J Med & Med Res. 2014;4(1):194–201.
• Bricks LF. Reações adversas aos alimentos na infância: Intolerância e Alergia alimentar – atualização. Pediatria (São Paulo). 1994;16(4):177-185.
• Walker WA. Summary and future directions. J Pediatr. 121:S4-6, 1992.
• Burks AW, Sampson HÁ. Diagnostic approaches to the patient with suspected food allergies. J Pediatr. 121:S64-71, 1992.
• Sten Dreborg. Debates in allergy medicine: food intolerance does not exist. Dreborg World Allergy Organization Journal (2015) 8:37. DOI 10.1186/s40413-015-0088-6
• Priedite V, Nikiforenko J, Kurjanev N, Kroica J. Antigen Specific IgG4 in Patients with Gastrointestinal Complaints. Brit J Med & Med Res. 2014;4(1):194–201.
• Beyer K, Teuber SS. Food allergy diagnostics: scientific and unproven procedures. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5(3):261–6.
• Sentsova TB, Vorozhko IV, Isakov VA, Morozov SV, Shakhovskaia AK.[Immune status estimation algorithm in irritable bowel syndrome patients with food intolerance]. Eksp Klin Gastroenterol. 2014;(7):13-7.
• Collard J. Food Allergy and Intolerance. Pract Nurse. 2010;39(1):17–21.
• Kumar R, Kumar M, Singh M, Bisht I, Gaur S, Gupta N. Prevalence of food intolerance in bronchial asthma in India. Indian J Allergy Asthma Immunol. 2013;27(2):121.
• Guo H, Jiang T, Wang J, Chang Y, Guo H, Zhang W. The Value of Eliminating Foods According to Food-Specific Immunoglobulin G Antibodies in Irritable Bowel Syndrome with Diarrhoea. J Int Med Res. 2012;40(1):204–10.
• Arroyave Hernández CM, Echavarría Pinto M, Echevarría Pinto M, Hernández Montiel HL. Food allergy mediated by IgG antibodies associated with migraine in adults. Rev Alerg Mex Tecamachalco Puebla Mex 1993. 2007;54(5):162–8. 
• Wilders-Truschnig M, Mangge H, Lieners C, Gruber H-J, Mayer C, März W. IgG antibodies against food antigens are correlated with inflammation and intima media thickness in obese juveniles. Exp Clin Endocrinol Diabetes Off J Ger Soc Endocrinol Ger Diabetes Assoc. 2008;116(4):241–5.
• Gaur S, Kumar R. Food allergy or food intolerance.? Indian J Allergy Asthma Immunol. 2013;27(2):93.
• Balakireva A; Zamyatnin A. Properties of Gluten Intolerance: Gluten Structure, Evolution, Pathogenicity and Detoxification Capabilities. Nutrients. 2016;8(10):644. 
• Site Embrapa: http://www.cnpt.embrapa.br/biblio/do/p_do117_1.htm
• Sahi T. Hypolactasia and lactase persistence. Historical review and the terminology. Scand J Gastroenterol. 1994;29(202):1-6.
• Rosado Jorge. Intolerancia a la lactosa. Gac Med Mex. 2016;152(1):67-73.
• Matthews SB, Waud JP, Roberts AG. Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem. Postgrad Med J. 2005;81:167-73.  
• Di Stefano M, Veneto G, Malservisi S, Cecchetti L, Minguzzi L, Strocchi A, et al. Lactose malabsorption and intolerance and peak bone mass. Gastroenterology. 2002;122:1793-9
• Vonk RJ, Priebe MG, Koetse HA, Stellaard F, Lenoir-Wijnkoop I, Antoine JM, et al. Lactose intolerance: analysis of underlying factors. Eur J Clin Invest. 2003;33:70-5.